Persoonlijke gegevens, stap 1-5

Naam *

Doopnamen

Roepnaam

Adres *

Postcode *

Woonplaats *

Email adres *

Telefoon / Mobiel *

Burgelijke stand *

Levensovertuiging

Geboortedatum *

Geboorteplaats *

Persoonlijke wens, stap 2-5

Ik kies voor een:
begrafeniscrematie

Ik wil voor mijn overlijden:
Een kennismakingsgesprek met Uitvaartdienstverlening De Blauwe Vlinder

Ik wil de uitvaartplechtigheid (conform regelgeving RIVM):
in besloten kringnaar wens van mijn nabestaanden

Familiebericht:
PlaatselijkRegionaalLandelijk

Rouwcirculaires en dankbetuiging:
Ja, ik wil rouwcirculairesJa, ik wil dankbetuiging

Persoonlijke wens, stap 3-5

Uitvoering kist, mand of lijkwade
KistMandLijkwade op een wilgentakkenbaar

Openbaren:
Eigen woning (indien mogelijk)Familiekamer Uitvaartdienstverlening De Blauwe VlinderElders

Gelegenheid tot rouwbezoek:
JaNeeNaar wens van mijn nabestaanden

Begeleiding van de kist:
Door familie / vriendenNaar wens van mijn nabestaanden

Vervoer:
Vrije keus vervoerderRouwwagenVolgwagenRolstoelbus

Kleur Vervoer:
Vrije keus vervoerderZwartGrijsWitAnders

Bloemen:
[checkbox form-bloemen "Ja" "Regelt de familie" "Via de Blauwe Vlinder]

Condoleance (conform regelgeving RIVM):
VoorafgaandAansluitendBeiden

Persoonlijke wens, stap 4-5

Muziek tijdens de uitvaartplechtigheid:
1:
2:
3:
4:
5:

Muziek aan het grafMuziek bij het crematorium (alleen Gouda)

Ik wil dat de uitvaart wordt vastgelegd op:
Op fotoOp DVD/USB (filmbeeld)Op CD/USB (geluidsopname)NeeNaar wens van mijn nabestaanden

Ik heb nog de volgende speciale wensen:

Bij mijn overlijden:

Aanvullende gegevens, stap 5-5

Naam van mijn partner:

Kinderen:

Ik heb een donorcodicil:
Ja

Ik heb een testament bij de Notaris:

Ik heb een uitvaartverzekering bij:

Bijlagen uploaden (Max 4Mb: PDF, JPG, DOC, DOCX):

Door op 'Versturen' te klikken gaat u akkoord met onze algemene Voorwaarden.
Ik begrijp het en ik ga akkoord.